Hablemos de la fibromialgia
La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico
caracterizado por dolor musculoesquelético
difuso, es decir, que compromete las cuatro extremidades y el tronco,
asociado a rigidez y sensibilidad exagerada. Es una enfermedad compleja, puesto
que además del dolor y los puntos dolorosos, que son los síntomas clave, los
pacientes suelen presentar otros síntomas, como sueño no reparador y
alteraciones en el dormir, rigidez matinal y mucho cansancio, hormigueo,
disminución de la memoria, debilidad, síndrome de intestino irritable.
En 1992 la OMS define a la fibromialgia como: “Un
síndrome que se manifiesta a través de un estado doloroso crónico generalizado
no articular, con afectación predominantemente de los músculos, y que presenta
una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos, sin alteraciones
orgánicas demostrables.”
El concepto de sensibilización central se refiere a
varios fenómenos, como la activación de las vías dolorosas sin un estímulo
aparente, este “dolor” sería responsable
de la hiperalgesia que experimentan estos pacientes
Esta enfermedad es relevante por su impacto en salud
pública: se calcula que ocupa el segundo o tercer lugar dentro de las
patologías reumatológicas más frecuente. Las estadísticas indican que se
presenta en el 2 a 3 % de la población, con una abrumadora mayoría (95%) de
mujeres de entre 30 a 60 años. Para el 2020
la Organización Mundial de la
Salud pronostica que la Fibromialgia va a ser la causa más frecuente de
incapacidad en el mundo de las mujeres.
Lo particular de esta entidad es que no se pueden
demostrar ningún tipo de lesión o modificación en el cuerpo que permita
sostener este diagnóstico, sino que se realiza en base a una constatación
puramente clínica por la enumeración de síntomas que enumera el paciente y la tendencia a cronificarse.
Al día de hoy no hay consenso sobre su etiología y
tratamiento , incluso destacados reumatólogos han puesto en duda la existencia
de esta patología.
La amplia gama de síntomas y condiciones asociadas
determina que estos pacientes consulten a múltiples especialistas, vayan
derivando de un especialista a otro en busca del origen de sus padeceres; la
gran pregunta sería: ¿Qué tiene el psicoanálisis para aportar a estos
pacientes?
Quienes la padecen suelen no ser tenidas muy en
cuenta en su sufrimiento, siendo etiquetadas en muchos casos por los médicos y
familiares de “psiquiátricas”, “histéricas”, “simuladoras”. Todos adjetivos
conocidos por nosotros desde Freud a esta parte, para aquellas patologías que
interpelan el saber médico, comenzando por las histéricas de la Salpetrier.
Como si la fibromialgia fuera un paradigma parecido
a la histeria de antaño que pudiera englobar todo el dolor, malestar y
sufrimiento de las mujeres en un único diagnóstico que, al ser definido como
incurable y de causas desconocida, deja a los pacientes en posiciones
coaguladas y depresivas además por creer en la imposibilidad de su recuperación.
El dolor es una vivencia que invade el mundo de
quien lo padece y da cuenta de su sufrimiento, da un lugar identitario, las
personas con dolor crónico viven su historia “saturada” de dolor. Por lo tanto
el conflicto entre la vivencia subjetiva de dolor e incapacidad y la
inexistencia de algo que pruebe la enfermedad genera una necesidad de mostrar
constantemente el sufrimiento, la subjetividad queda constreñida entre el dolor y la conducta de enfermedad. Mostrar
lo que no se puede demostrar.
Las investigaciones dan cuenta, sin embargo, algo en
común en quienes padecen fibromialgia: son personas sobre exigidas, con
autoimagen débil, una infancia de hiperadaptacion
, eventos traumáticos en la infancia,
visión negativa del mundo, vivencias de abandono y frustración, problemáticas
acerca de su sexualidad. Desde esta visión: ¿Qué puntos tendría la fibromialgia
compartidas con la neurastenia?
Si el sujeto no puede tolerar psíquicamente los
estímulos físicos displacientes, principalmente de carácter sexual,
transformará tal estímulo en otro afecto desplazado en el organismo. En este
caso se hablará de las neurosis actuales (neurosis de angustia, hipocondría,
neurastenia), al no haber elaboración psíquica no se produce un síntoma, sino
un fenómeno psicosomático. En cualquier caso, el sujeto estará tratando sus
estímulos internos, psíquicos o físicos, como si se tratara de estímulos
externos, al no reconocerlos como propios. la neurastenia se origina por una
descarga inadecuada de la tensión sexual provocando un empobrecimiento de la
excitación o del ánimo.
En” Contribuciones para un debate sobre el onanismo”,
de 1912, Freud sigue manteniendo la tesis de que los síntomas de la neurastenia
«no consisten en una reconducción histórica o simbólica de vivencias
eficientes, no se los puede comprender como unos compromisos de mociones
pulsionales contrapuestas, al revés de lo que ocurre con los síntomas
psiconeuróticos». Pero, a diferencia de lo que había sostenido hasta entonces,
expresa: «hoy admito lo que en aquella época no decidí a creer que un
tratamiento analítico pueda llegar a tener un influjo curativo indirecto sobre
los síntomas actuales, haciendo que estos perjuicios actuales se toleren mejor
o bien poniendo al individuo enfermo en condiciones de sustraerse a ello por un
cambio de su régimen sexual...» Es decir, el análisis introspectivo puede
ayudar a que el sujeto se dé cuenta de la relación entre los síntomas
neurasténicos y las dificultades en su vida sexual. La cura, no obstante, pasa
inevitablemente por poner remedio a esto último. En la Presentación
autobiográfica (1925), Freud dedica un apartado a recordar sus descubrimientos
acerca de la neurastenia, sosteniendo de nuevo que las neurosis actuales son la
expresión tóxica directa de las perturbaciones sexuales y las psiconeurosis la
manifestación psíquica de tales perturbaciones. Es decir, las neurosis actuales
corresponden a una perturbación somática de la sexualidad y sólo se pueden
resolver por vía somática. Freud considera que ese aspecto somático poseía un
«quimismo particular» responsable de la excitación sexual. Concluye este
apartado de su autobiografía aclarando: «Más tarde no he tenido ninguna
oportunidad de volver a las indagaciones sobre las neurosis actuales. Esta
parte de mi trabajo tampoco ha sido continuada por otros. Si hoy echo una
mirada retrospectiva sobre mis resultados de entonces, puedo discernirlos como
unas esquematizaciones iniciales y burdas de una relación de las cosas
probablemente mucho más complicada. Pero en conjunto siguen pareciéndome
correctas todavía hoy. De buena gana habría vuelto a someter al examen
psicoanalítico casos de neurastenia juvenil pura; por desgracia no ha podido
ser. Para salir al paso de malentendidos, quiero destacar que estoy muy lejos
de negar la existencia del conflicto psíquico y de los complejos neuróticos en
la neurastenia. Me limito a afirmar que los síntomas de esos enfermos no se
hallan determinados psíquicamente ni son susceptibles de supresión por medio
del análisis, debiendo ser considerados como consecuencias tóxicas directas de
la perturbación del quimismo sexual» concluye.
El psicoanálisis posterior a Freud se olvidó de la neurastenia.
Sin embargo, Laplanche y Pontalis piensan que es improbable que los síntomas
neurasténicos no sean la expresión simbólica de un conflicto inconsciente y por
tanto es innecesario seguir considerando este trastorno como un tipo particular
de neurosis. A diferencia de lo que Freud sostenía, los síntomas de las
neurastenia deberían entenderse como fenómenos conversivos, o bien, como un
complejo que sigue las leyes de la psicosomáticas.
Evaluando el discurso del paciente psicosomático y
del paciente que padece fibromialgia observamos algunas diferencias que merecen
ser destacada : el paciente psicosomático habla con claridad de sus dolores y lo organiza en coordenadas temporo
espaciales, pueden definir con claridad cuando empezaron sus síntomas y con qué
frecuencia se hacen presentes así como localizan con facilidad la zona corporal
afectada. La reacción de estos pacientes frente a la pregunta de alguna
variable diferente a sus padeceres físicos les resulta desconcertante y angustiante
“me mando el cardiólogo, no sé muy bien porque, ¿Qué tiene que ver usted con mi
infarto? Pero bueno, aquí estoy”.
Por el contrario al paciente que padece
fibromialgia le resulta más difícil
concretar la aparición del dolor a un momento preciso en su vida así como la
manera en que se produjeron los brotes sucesivos. Suele referir que su dolor se
extiende en zonas amplias de su anatomía muscular y se muestra cómodo en la
consulta conversando sobre su novela familiar, reconocen con facilidad sentirse
deprimido o padecer algún tipo de problemática personal que le provoque
malestar. Al contrario de lo que ocurre con el paciente psicosomático, cuando
el paciente con fibromialgia habla de su
dolor puede resultar difícil para un observador que escucha, entender con
claridad de qué clase de dolor está hablando, si somático o psíquico.
El dolor muscular como síntoma conversivo tiene un
lugar en la literatura psicoanalitica. En
los Estudios sobre la histeria de Freud, publicado en 1895, ya encontramos
referencias al dolor muscular como un posible síntoma histérico en relación a
una de sus pacientes: « [...] los síntomas corporales de una histeria se
producen de diversas maneras. Por ahora me permito incluir los dolores entre
los síntomas corporales. Hasta donde yo puedo verlo, una parte de los dolores
eran sin duda de base orgánica, condicionados por aquellas leves alteraciones
(reumáticas) de músculos, tendones y haces que deparan a los enfermos de los
nervios mucho más dolor que a las personas sanas; otra parte de los dolores
eran, con extrema probabilidad, recuerdos de dolor, símbolos anémicos de las
épocas de emociones y de cuidado de enfermos que tanto lugar habían ocupado en
la vida de la paciente.
El síntoma conversivo en la histeria es el punto de partida del discurso del paciente que consulta por ello, y según el psicoanálisis, una manera simbólica o metafórica de expresar un conflicto inconsciente, o sea, una forma de decir, de explicar, sin que el propio paciente se dé cuenta que lo está haciendo. El síntoma conversivo permite su aproximación por la palabra, es decir, que se investigue su origen por medio del lenguaje y la introspección. El dolor muscular de la fibromialgia no sigue el mismo comportamiento pues se muestra más reticente a la dialéctica verbal. En el paciente de fibromialgia más pronto o más tarde surge el convencimiento de que ya no hay nada más que decir acerca de su dolor muscular. Algunos de los pacientes, al acudir por primera vez a la consulta de un psiquiatra o psicólogo, utilizan como tarjeta de presentación la frase «tengo fibromialgia y ya sé que es una enfermedad crónica», lo que deja poco lugar para la tarea introspectiva sin embargo estas nuevas presentaciones de malestar psíquicos implican un desafío .
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Pensando la
fibromialgia en relación con la neurastenia ambas tienen en común que : la presencia es significativamente mayor en las mujeres,
ambos son considerados crónicos y provocan un deterioro en la capacidad para
asumir responsabilidades de orden personal y laboral, en ambos trastornos
existe una pobre respuesta a los psicofármacos, en ambos trastornos hay una ausencia de
parámetros neurofisiológicos, inmunológicos, bioquímicos, que justifiquen las manifestaciones somáticas.
El problema en la actualidad que nos tenemos que plantear es que no solo
cambia la forma de presentación de los síntomas sino también el lugar que
ocupan para el sujeto. Lejos han quedado los síntomas a descifrar en donde lo
simbólico e imaginario ocupaba un lugar relevante, pasando a ser lo real del
cuerpo lo que está en juego.
De la mano de la histeria y a través de las épocas,
ha habido diversas manifestaciones en momentos de la historia que pueden
considerarse mojones importantes. Pasando de las posesiones demoníacas, las
locuras histéricas, a las crisis de conversión y posteriormente las
personalidades múltiples. En la actualidad no podemos localizar (al menos en
abundancia como era frecuente antes) fenómenos tan claros con síntomas tan
histriónicos o interesantes pero en forma más difusa si se observa bien,
podemos encontrar igualmente indicios de fenómenos conversivos
Ahora bien, el sentido que el psicoanálisis atribuye
al síntoma no va dirigido a su expresión manifiesta, sino a su contenido
latente, de manera que sólo en la asociación libre del paciente es posible
construir para este sujeto un sentido de los síntomas que dice padecer, nos
ocupamos de lo que dice de su dolencia no de sus dolores
Que el dolor sea el síntoma más destacado y
manifiesto de la fibromialgia, señala un aspecto importante de esta enfermedad,
que no se suele tener en cuenta podemos pensar, entonces, que la histeria no es
una enfermedad del siglo pasado, si bien es cierto que muchas de sus
expresiones son otras que las que eran.
Sera desde el psicoanálisis que podemos
comprender el discurso del paciente tal
cual se presenta, entrar en su mundo por las puertas que nos abre y desde ahí
revisar conjuntamente sensaciones, sentimientos creencias, explorara otros
significados, otras posibilidades de comunicación donde el dolor y que la enfermedad no sean los protagonistas
descifrar el jeroglífico del dolor del cuerpo como dolor psíquico, validando
los síntomas que le paciente nos presenta
Para concluir he elegido una frase de una paciente que
es toda una declaración. “Cuando estoy con mi nieta, juego mucho, me duele
igual pero no lo siento.”
Resumen:
La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico
musculo esquelético difuso e intenso atendida
como enfermedad reumática que a su vez presenta alteraciones en el sueño, depresión y determinadas
características de personalidad en común que nos permitirían pensarla desde el
psicoanálisis.
Dada la agudeza del dolor y el desconocimiento de su etiología son
pacientes derivados a diferentes especialidades incrementando su angustia, en este momento involucra al 3%
de la población siendo un 95% mujeres las que la padecen
La intención
de trabajo es pensarla como una presentación actual de un síntoma conversivo
Para abordarla
diferenciaremos a la fibromialgia
de la neurastenia y de las psicosomáticas, enfermedades con las que
tiene varios puntos en común
Palabras claves: fibromialgia- dolor crónico-
síntoma conversivo-neurastenia- neurosis actual- histeria de
conversión-psicosomática - decodificación del síntoma
BIBLIOGRAFIA
Freud,S – Obras completas – Amorrortu Editores 1988
BsAs
* “Tratamiento
psíquico” (tratamiento del alma)-(1890)
*” Un caso
de curación por hipnosis” (1892-1894)
* “Estudio sobre histeria” (1893-1895)
* “Sobre la justificación de separar la
neurastenia de un determinado
síndrome en calidad de neurosis de angustia-“(1895)
* “Presentación autobiográfica “(1924-1925)
* “Contribuciones al debate sobre onanismo” (1912)
Perez,C- “ Fibromialgia. Diagnóstico y estrategia
para la rehabilitación- Madrid – Ed. Medico Panamericana-(2011)
Sanchez,M “Historia de la fibromialgia” Madrid. Ed
Medico panamericana (2011)
Gámez Morales L. « ¿Existe realmente la fibromialgia
reumática? Una reflexión personal», Rev Mex Neuroci, (2006)
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